附加特定疾病住院医疗保险(2020版)条款
附加特定疾病住院医疗保险(2020版)条款
 
总则
第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司相关意外保险合同或短期健康保险合同(以下简称“主险合同”),投保人申请投保本附加险合同,经保险人同意而订立。凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。
  本附加险合同作为主险合同的组成部分,主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。
  本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。
第二条      凡0周岁(出生满30天且健康出院的婴儿)至25周岁,身体健康,能正常学习和生活, 在中华人民共和国(不含香港、澳门、台湾,下同,以下简称“中国”)境内居住的中国国籍自然人均可作为本保险合同的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体均可作为投保人。
第四条 除另有约定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条      在保险期间内,在本保险合同约定的等待期满后(续保无等待期),被保险人在经保险人认可的医疗机构的专科医生确诊罹患保险单载明类型的特定疾病,保险人在本保险合同中所载明的保险金额内,承担以下保险金给付责任, 由保险人和投保人在保险单上约定。
其中,针对以下两种情况,投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例,并在保险单中载明:
有社保:被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障,且在申请理赔时已经从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿;
无社保:被保险人申请理赔时未享有社会医疗保险或公费医疗保障,或没有从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。
可选择的保险责任类型如下:
(一)门诊急诊医疗费用保险金
1、门诊急诊社保内医疗费用
被保险人于等待期后因发生本合同约定的少儿特定疾病,经医院确诊必须门诊急诊治疗的,对其在门诊急诊期间发生的、符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围内的合理医疗费用,我们在扣除约定的免赔额后,按约定的支付比例在约定的保险金额限额内给付门诊急诊社保内医疗费用保险金。
2、门诊急诊社保外医疗费用
被保险人于等待期后因发生本合同约定的少儿特定疾病,经医院确诊必须门诊急诊治疗的,对其在门诊急诊期间发生的、按当地社会医疗保险管理机构规定属于社会医疗保险范围外的合理医疗费用(包括乙类个人自负部分的医疗费用),我们在扣除约定的免赔额后,按约定的支付比例在约定的保险金额限额内给付门诊急诊社保外医疗费用保险金。
保险人对于以上两类费用的累计赔偿金额之和以本附加险合同约定的门诊急诊医疗费用保险金额为限,一次或累计赔偿金额达到保险单载明的门诊急诊医疗费用保险金额时,保险人对于被保险人在门诊急诊医疗费用保险金下的保险责任终止。[删除]
(二)特定疾病住院医疗费用保险金
被保险人于等待期后因发生本合同约定的特定疾病,经医院确诊必须住院治疗的,对其在住院期间发生的、符合当地社会医疗保险管理机构规定的社会医疗保险范围内合理医疗费用、乙类药个人自付部分、丙类药,保险人在扣除约定的免赔额后,按约定的支付比例在约定的保险金额限额内给付住院社保内医疗费用保险金。
保险人对于上述医疗费用的累计赔偿金额之和以本附加险合同约定的特定疾病住院医疗费用保险金额为限,一次或累计赔偿金额达到保险单载明的特定疾病住院医疗费用保险金额时,保险人对于被保险人在住院医疗费用保险金下的保险责任终止。
被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后 30 日内的治疗,保险人按照约定承担给付以上各项医疗费用保险金的责任。
本保险责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、政府救助、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获得医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。
责任免除
第六条 主保险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同,若主险合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。
第七条      因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)   既往症或被保险人在投保前或在等待期内罹患的疾病;
(二)   被保险人在等待期内发生的治疗费用以及等待期后与被保险人等待期内发生的疾病和症状相关的疾病和症状治疗费用;
(三)   遗传性疾病或先天性畸形、变形或染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(四)   疗养、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗;
(五)   各种健美治疗项目,包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用;
(六)   除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;
(七)   耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;
(八)   各种医疗咨询和健康预测,如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题)等费用;
(九)   由于医疗事故引起的医疗费用;
(十)   核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(十一)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从合同约定的医院或指定医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用);
(十二)            被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
(十三)            未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(十四)            各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、遗传基因鉴定费用;
(十五)            被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
保险金额和保险费
第八条      保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
保险期间
第九条      本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定并在保险单中载明,最长不得超过一年。
本保险合同为非保证续保,保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保本产品,缴纳保险费,并获得新的保险合同。
保险人义务
第十条      订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人依据第十七、十八条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十三条 保险人按照第二十一条的约定,认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内做出核定。本保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条      除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任。
第十七条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

第十八条 被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人若发现在投保时提供的被保险人年龄或性别错误,应于十日内书面形式通知保险人,并按照下列规定办理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人自始不负保险金责任。保险人可以全部或部分解除本合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费。
(二)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若补交保险费前已发生保险事故,保险人在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。
(三)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人自接到通知后应将多收的保险费无息退还投保人。
第十九条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十一条      保险金申请人请求赔偿时,应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)住院医疗费用保险金申请
(1)保险金申请人填具的索赔申请书;
(2)保险单或其他保险凭证正本;
(3)被保险人身份证明;
(4)认可的医疗机构专科医生出具的附有病理检查、化验检查及其它医疗仪器检查报告的医疗诊断证明书(包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程),病理报告、血液或淋巴检验报告以及相关医疗费用原始凭证和按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明。如有必要,保险人有权对被保险人进行复检,复检费用由保险人承担;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
(三)被保险人继承人作为索赔申请人索赔时,需提供公证机构出具的证明其具备继承权及所享份额等事宜的公证文件。
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条      因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,依法向人民法院起诉。
第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十四条      除本合同另有约定外,经投保人和保险人协商同意后,可变更本合同的有关内容。变更本合同时,投保人应填写变更合同申请书,经保险人审核同意,并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注,或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。
第二十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明;
(五)保险人需要的其它有关文件和资料。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。除另有约定外保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期保费。
保险金额和保险费
第八条      保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险人:指与投保人签订本保险合同的太平财产保险有限公司。
特定疾病:指国家法定传染病中的以下十类传染病:(一)脊髓灰质炎;(二)麻疹;(三)流行性乙型脑炎;(四)百日咳;(五)白喉;(六)新生儿破伤风;(七)猩红热;(八)流行性腮腺炎;(九)风疹;(十)手足口病。
(一)脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须 明确诊断。
(二)麻疹指由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸系统传染病,主要临床特点为发热、皮疹、可发生肺炎等并发症。
(三)流行性乙型脑炎是由乙脑病毒引起的虫媒传染病,经蚊子传播,夏秋季节多发,临床上急起发病,有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等,重型患者病后往往留有后遗症。
(四)百日咳指由百日咳杆菌引起的小儿呼吸道传染病,传染性很强。临床特征为咳嗽逐渐加重、呈阵发性痉挛性咳嗽,咳末有鸡啼声,未经治疗的病人,病程可延续2~3月,婴儿及重症者易并发肺炎及脑病。
(五)白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病,以咽、喉等处粘膜充血、肿胀并有灰白色伪膜形成为突出临床特征,严重者可引起心肌炎与末梢神经麻痹。
(六)新生儿破伤风指由新生儿脐部被破伤风杆菌侵入而引起,伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。
(七)猩红热是由产生红疹毒素的乙型溶性链球菌感染所引起的一种急性传染病,以发烧、咽疼、全身皮疹为特点。
(八)流行性腮腺炎指由腮腺炎病病毒所引起,该病毒主要侵犯腮腺但也可侵犯各种腺组织神经系统及肝、肾、心脏关节等几乎所有的器官。因此除腮腺肿痛外常可引起脑膜脑炎、睾丸炎胰腺炎、卵巢炎等症状。
(九)风疹是由风疹病毒引起,一般通过咳嗽、谈话或喷嚏等传播,可有低热或中度发热,轻微咳嗽、乏力、咽痛和眼发红等轻度上呼吸道症状。
(十)手足口病是一种少儿传染病,又名发疹性水疱性口腔炎,是肠道病毒引起的常见传染病之一。多发生于五岁以下儿童,可引起手、足、口腔等部位疱疹,少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿如果病情发展快,导致死亡。该病以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床症状。
保险事故:指本保险合同约定的保险责任范围内的事故。
续保:投保人在合同终止之日起三十日内(含)提出继续投保申请且经保险人同意的,视为续保。投保人在合同终止之日后第三十日后提出继续投保申请的,为新投保。
认可的医疗机构:指在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
但不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
专科医生:
专科医生应当同时满足以下五项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上;(5)非被保险人本人、配偶及其直系亲属。
既往症:指在本保险合同(续保的,指首张保险合同)生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
(1)本保险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)本保险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(3)本保险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。
遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
医疗事故:指医院或指定医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规,过失造成患者人身损害的事故。
未满期保费:未满期保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
 
 
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