太平财产保险有限公司

附加学生、幼儿意外伤害住院津贴保险（2020版）条款 

 

总则

第一条  本附加保险合同（以下简称附加险合同）可附加于太平财产保险有限公司相关人身保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主合同相抵触之处，以本附加险合同为准，本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

本附加险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条   除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人或其监护人。

 

保险责任

第三条  在本附加合同的保险期间内，保险人承保下列保险责任：

被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构诊断必须住院治疗，保险人对于被保险人每次住院实际住院天数，扣除本附加险合同中约定的免赔天数后，按本附加险合同中约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴保险金。

被保险人同一次住院治疗的，住院津贴金的给付天数最高以90天为限；若被保险人多次住院，保险人对被保险人给付住院津贴金的，累计给付天数最高以180天为限。实际给付天数达到保险单约定的累计给付天数，保险人对该被保险人的保险责任终止。

 

责任免除

第四条  因下列情形之一，直接或间接导致被保险人住院治疗的，保险人不承担意外伤害住院津贴保险金给付责任：

（一）  被保险人身患疾病而住院；

（二）  被保险人因流产（但因遭受意外伤害所致不在此限）、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症而住院；

（三）  被保险人因健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为导致的住院；

（四）  以矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复为目的的住院；

（五）  被保险人在非认可的医疗机构治疗；

（六）  被保险人在家自设病床治疗；

（七）  主险合同中列明的“责任免除” 情形导致的住院；

（八）  其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项及免赔天数。

 

保险期间

第五条  本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。除另有约定外，本合同的保险期间为一年。

若保险人同意，投保人可于每个保险期间届满时或之前，按照续保当时保险人执行的条款和费率向保险人交纳续保保险费，则本保险合同的保险期间将延续一年。

保险人有权根据续保当时被保险人的情况决定是否调整续保费率或有条件续保。本保险续保前投保人、被保险人根据保险人的询问应将其已知或已患的疾病或其它情况以书面形式告知保险人。

 

保险事故通知

第六条   投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应于被保险人入院之日起48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

被保险人应在认可的医疗机构就诊，若因急诊未在认可的医疗机构就诊的，应在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人，并根据病情及时转入认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的，对该期间的住院天数保险人按本附加险合同的规定给付保险金。

 

保险金申请与给付

第七条  发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提交以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金申请人填具的索赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）被保险人身份证明；

（四）由监护人作为索赔申请人的，出具监护人的户籍证明或身份证明；

（五）认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据；

（六）保险金申请人所能提供的的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

 

释义

1、认可的医疗机构

是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

但不包括以下或类似的医疗机构：

1）  精神病院；

2）  老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

3）  健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

2、住院

指被保险人因意外伤害，经医生根据临床诊断，必须入住医院之正式病房进行治疗，正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时（含）以上，视为自动出院。

挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

3、同一次住院

指被保险人因同一意外伤害事故及其引发的并发症而间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期相隔未达九十日，则视为同一次住院。

4、实际住院天数

指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日，但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数。

 

本附加险合同的未解释名词，均以主险合同的名词解释为准。