太平财产保险有限公司

附加燃气意外医疗费用保险（2022版）条款 

总则

第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司相关燃气意外伤害保险主险合同（以下简称主险合同）,投保人申请投保本附加险合同，经保险人同意而订立。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同保持一致。

第三条 除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内，在保险单载明的投保人的地址内，被保险人因遭受燃气意外伤害（见释义）事故在保险人认可的医疗机构（见释义）接受治疗的，对于符合保险单签发地社会基本医疗保险（见释义，以下简称社保）主管部门规定可报销的、合理且必要的（见释义）的医疗费用，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：

（一）被保险人在申请理赔时医疗费用已在社保结算的，保险人在保险责任范围内扣除保险单载明的免赔额（见释义）和已在社保结算的金额后，对于剩余部分的医疗费用，按保险单载明的比例赔付。

（二）被保险人在申请理赔时医疗费用未在社保结算的，保险人在保险责任范围内扣除保险单载明的免赔额后，对于剩余部分的医疗费用，按保险单载明的比例赔付。

本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社保、公费医疗、工作单位、事故责任方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险保险合同的约定进行赔付。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限最长可至燃气意外伤害事故发生之日起第180日。保险人对每一被保险人所负给付意外伤害医疗费用保险金的责任以本附加险合同所载每一被保险人的意外伤害医疗费用保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到其本附加险合同项下该被保险人的意外伤害医疗费用保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同下的保险责任终止。

责任免除

第五条 主险合同中列明的责任免除事项均适用于本附加险合同，若主险合同条款中责任免除事项与本附加险合同有相抵触之处，则应以本附加险合同为准。

第六条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人接受疾病治疗、体检、疗养、静养、康复治疗；

（二）非因燃气意外伤害而进行的牙科治疗、牙齿修复、整形、美容；

（三）被保险人流产、产检、保胎，但因燃气意外伤害而接受的上述治疗不受此限；

（四）被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗发生的医疗费；

（五）被保险人投保前已有的伤残的治疗和康复。

第七条 对于下述费用，保险人不承担给付保险金责任：

（一）看护（陪床）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养品费用；

（二）被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗发生的医疗费、保险单签发地社保主管部门规定的自费费用。

保险期间

第八条 本附加险合同的保险期间与主险合同的保险期间保持一致。

不保证续保

第九条 本附加险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金额、免赔额

第十条 本附加险合同保险金额由投保人和保险人在订立本附加险合同时协商确定，并在保险单上载明。

第十一条 本附加险合同的免赔额由投保人和保险人在订立本附加险合同时协商确定，并在保险单上载明。

保险金申请与给付

第十二条 保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金申请人填具的索赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）被保险人身份证明；

（四）非被保险人本人作为索赔申请人索赔时，除须提供申请人的身份证明外，还需提供依法具有索赔权或获得索赔权的证明材料，包括但不限于监护权证明材料、索赔权转让书等；

（五）保险金申请人委托他人代为申请的，还应提供授权委托书原件、受托人的身份证明等相关证明文件；

（六）保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的诊断证明、门诊病历、出入院记录及医疗费原始单据、费用清单；

（七）被保险人与燃气公司签订的供气用气合同正本或其他使用权证正本；

（八）所在单位、街道、乡(镇)或其他法律法规授权的部门(如公安、消防、燃气供应企业等相关部门)出具的事故证明；

（九）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

第十三条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

释义

保险人：指与投保人签订本附加险合同的太平财产保险有限公司。

燃气意外伤害事故：指因使用经燃气公司验收同意使用的燃气设备、燃气器具引起的火灾、爆炸、燃气渗漏、燃气外泄等使身体受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害的客观事件。

保险人认可的医疗机构：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

但不包括以下或类似的医疗机构：

1、精神病院；

2、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

3、健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

社会基本医疗保险：是指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目。《中华人民共和国社会保险法》及其配套的司法解释等法律法规如有更新、替代和补充的，以最新法律规定为准。

合理且必要：本合同所指的合理且必要，如保单无另行约定，仅指医学上的合理且必要。

1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必要：指被保险人接受的医疗服务需满足下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必要；

（2）不超过安全、足量治疗原则；

（3）药品均为处方药；处方药指需凭医生处方才可调配、购买、使用的，具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。

（4）非试验性、研究性；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。

对是否属于医学必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或具有资质的鉴定机构进行鉴定。

公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。

保险事故：指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。