太平财产保险有限公司
附加学生、幼儿社保内住院医疗费用保险（2023版）条款
总则
第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司学生、幼儿意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。投保人在投保上述主险合同的基础上，方可投保本附加险合同。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。
本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
第二条 除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人或其监护人。
保险责任
第三条 在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或在保险单载明的等待期（见释义1，下同）后因首次罹患疾病（见释义2，下同）经保险人认可的医疗机构（见释义3，以下简称医疗机构，下同）诊断必须住院（见释义4，下同）治疗的，对于住院期间所发生的，符合被保险人参保地社会基本医疗保险（见释义5，以下简称社保，下同）主管部门规定可报销的、合理且必要（见释义6，下同）的住院医疗费用，保险人按下列约定给付住院医疗费用保险金：
（一）如被保险人以参加社保身份投保，且住院医疗费用已在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额（见释义7，下同）和已在社保结算的金额后，对于社保可报销范围内剩余部分的住院医疗费用，按80%的比例予以赔付。上述赔付比例保险单另有约定的，从其约定。
（二）如被保险人以参加社保身份投保，但住院医疗费用并未在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于社保可报销范围内的住院医疗费用，按50%的比例赔付。保险单对该赔付比例另有约定的，从其约定。
（三）如被保险人以未参加社保身份投保，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于社保可报销范围内的住院医疗费用，按60%的比例赔付。保险单对该赔付比例另有约定的，从其约定。
本附加险合同的免赔额分年免赔额（见释义8，下同）和次免赔额（见释义9，下同），具体以保单载明为准。
当保险人对被保险人的累计赔付金额达到保险单载明的保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。本附加险合同保险期间届满时，被保险人尚未结束住院治疗的，保险人将继续承担自保险期间届满次日起至出院之日止期间且最长不超过90天的住院医疗费用。如保险单对保险人承担保险期间届满后的住院医疗费用的期限另有约定的，从其约定。
第四条 本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、事故责任方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的保险责任范围内的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照合同约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
责任免除
第五条 主险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同，若主险合同中责任免除条款与本附加险合同有相抵触之处，则应以本附加险合同为准。
第六条 因下列原因或情形之一，直接或间接导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担赔偿保险金责任：
（一）被保险人在投保前所患的既往症（见释义8，下同）；等待期内被保险人确诊罹患的疾病；
（二）被保险人接受非因疾病确诊需要而进行的体检和健康护理(包括疗养、特别护理和静养)；
（三）被保险人在非保险人认可的医疗机构住院时发生的医疗费用；
（四）被保险人接受非因意外伤害而进行的整形、美容手术、变性手术、以减重为目的手术及前述手术的并发症；
（五）被保险人患先天性疾病（见释义9）、遗传性疾病（见释义10），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义11）（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）为准）；
（六）被保险人怀孕（含宫外孕）、保胎、产前产后检查、非意外原因导致的流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；
（七）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正及相关检查，以及因任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；
（八）被保险人购买及安装残疾人辅助器具，如轮椅、义肢、假牙、助听器等；购买及安装除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节外的其他人工器官；购买、安装、租赁物理治疗和康复设备；
（九）医疗事故和医疗过错；
（十）被保险人罹患特定传染病（见释义12）；
（十一）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为准）；
（十二）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
（十三）被保险人因腹股沟疝、腹壁疝、脐疝、慢性扁桃体炎（释义13）、扁桃体切除术、腺样体肥大接受治疗。
保险金额
第七条 每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。每一被保险人的保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
保险期间
第八条 本附加险合同的保险期间与主险合同保险期间保持一致，最长不超过一年。
不保证续保
第九条 本附加险合同为不保证续保合同。本附加险合同保险期间为不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险事故通知
第十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应于被保险人入院之日起48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。
被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊，若因急诊未在认可的医疗机构就诊的，应在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人，并根据病情及时转入认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的，保险人对被保险人在非认可的医疗机构发生的住院医疗费用按本附加险合同的规定给付保险金。
保险金申请与给付
第十一条 发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金申请人填具的索赔申请书；
（二）保险单或其他保险凭证正本；
（三）被保险人身份证明；
（四）由监护人作为索赔申请人时，须出具监护人的身份证明和监护关系证明文件；
（五）认可的医疗机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据；
（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
释义
1.等待期：指自本附加险合同生效日起计算的一段时间，如未另行约定，本附加险合同的等待期为自合同生效日起30日。
2.首次罹患疾病：指自本附加险合同签发之日起，在等待期后，被保险人被医生首次确诊罹患某疾病。临床上可治愈或自愈，且投保时已有客观医学材料证明被保险人已治愈或自愈的急性病，在等待期后的再次罹患属于首次罹患。于等待期后首次罹患的疾病，在保险有效期内治愈后又再次罹患，亦属于首次罹患。
3.保险人认可的医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。
不包括以下或类似的医疗机构：
1） 精神病院；
2） 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；
3） 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
4.社会基本医疗保险：本附加险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
5.住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险报销范畴的高等级病房入住；
（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
（5）被保险人住院体检；
（6）挂床住院及其他不合理的住院。具体表现如下：
①办理正式住院手续的被保险人，在住院期间非每日24小时在院。②住院期间连续若干日未接受任何治疗，只发生护理费、诊查费、床位费等费用，或连续若干日接受仅限于口服药、物理治疗等在门诊即可进行的检查和治疗。
6.合理且必要：本合同所指的合理且必要，如保险合同无另行约定，仅指医学上的合理且必要。
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必要：指被保险人接受的医疗服务需满足下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必要；
②不超过安全、足量治疗原则；
③药品均为处方药；
④非试验性、研究性；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。
对是否属于医学必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或具有资质的鉴定机构进行鉴定。
7.免赔额： 指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的费用中，按合同约定须首先由被保险人自行负担的金额。保险责任中的免赔额应明确是年免赔额或次免赔额，次免赔额还需明确是针对每次事故还是每次治疗的免赔额。
年免赔额：指在一个保单年度内，被保险人需要自行负担的免赔总金额。年免赔额可在单次事故中扣除，如单次事故在保险责任范围内的损失未达到年免赔额时，可由多次事故的损失累计计算后扣除。
次免赔额：指被保险人每次住院所发生的责任范围内的医疗费用中需要自行负担的免赔额。如被保险人因同一意外伤害事故或同一疾病先后多次入院，且再次入院的时间距离前次出院时间小于等于30日的，视为一次住院。
8.既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
9.先天性疾病：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的疾病和症状、出生缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
10.遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
11.先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
12.特定传染病：本附加险合同所称特定传染病是指《中华人民共和国传染病防治法》列明的甲、乙类传染病。
甲类传染病包括鼠疫和霍乱；
乙类传染病包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、新型冠状病毒肺炎。
13.慢性扁桃体炎：是指扁桃体存在持续感染和/或炎症至少3个月。慢性扁桃体炎患者常有咽痛，在抗生素治疗期间好转，但一停用抗生素症状就复发。慢性扁桃体炎症和/或感染的病因包括多种病毒、细菌、胃食管反流病、变态反应和哮喘等。
本附加险合同的未解释名词，均以主险合同的名词解释为准。
