太平财产保险有限公司
广东省（不含深圳市）互联网医院医疗费用保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指太平财产保险有限公司。
第一部分 您与我们的合同
1.1 合同构成
本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效（见8.1）的声明、批注、批单、附加保险合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的本保险合同（以下简称“本合同”）的构成部分。
1.2 合同成立及生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
1.3 保障区域
本合同的保障区域为广东省（不含深圳市）。被保险人在保险合同载明的保障区域外就医的，不属于保险责任范围。
第二部分 保障内容
2.1 等待期
等待期是指自本合同生效日起计算的一段时间。除另有约定外，您为被保险人首次投保本保险或上一个保险期间届满30日后重新投保本保险时，自本合同生效之日起7日（含第7日）为等待期。
在等待期内，被保险人罹患疾病，并因疾病在我们指定的互联网医院（见8.2）接受诊疗的，无论诊疗行为是否延续到等待期后，我们均不承担赔偿责任，但本合同继续有效。
您为被保险人在上一个保险期间届满30日内重新投保本保险或被保险人因遭受意外伤害（见8.3）事故接受治疗的无等待期。
2.2 保险责任
我们根据以下约定承担保险责任:
在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后初次罹患疾病（见8.4），在我们指定的互联网医院进行诊疗的，对于应当由被保险人支付的诊金和必需且合理（见8.5）并同时满足如下条件的药品费用，我们按照保险单载明的赔偿比例给付互联网医院医疗费用保险金。
（1）药品的使用须符合中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；
（2）每次的药品处方剂量不得超出《处方管理办法》规定的剂量，且最长不得超过一个月；
（3）药品须通过我们认可的互联网获得（安排配送）。
对于不满足任一上述条件的药品费用，我们不承担赔偿责任。
被保险人于同一日（当日零时起至二十四时止）在我们指定的互联网医院经同一个医生诊疗并开具处方的视为一次就诊。
在保险期间内，被保险人无论一次或多次在我们指定的互联网医院进行诊疗，我们均按上述约定承担给付责任，但每次互联网医院医疗费用保险金给付金额以保险单载明的单次互联网医院医疗费用给付限额为限。多次互联网医院医疗费用保险金给付金额累计达到保险单载明的互联网医院医疗费用保险金额时，本合同终止。
给付比例、单次互联网医院医疗费用保险金给付限额、互联网医院医疗费用保险金的给付频次由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明。
2.3 保险金额
保险金额是我们承担给付保险金责任的最高限额。本合同的互联网医院医疗费用保险金额由您与我们协商确定，并在保险单中载明。
2.4 补偿原则
本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人发生的医疗费用已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范围内的医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合同约定进行给付。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。
2.5 保险期间
本保险合同的保险期间为一年，由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
2.6 不保证续保
本合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本保险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。如果投保人未按照约定重新向保险人申请投保本保险合同并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保的，则本保险合同在保险期间届满时终止。
第三部分 我们不保什么
3.1 责任免除
对于被保险人因以下原因或导致药品费用发生，或事故发生时存在以下情形的，我们不承担赔偿责任：
（1）被保险人在投保前或等待期内罹患的疾病；
（2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（3）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被国家机关依法拘禁、采取刑事强制措施或服刑期间伤病；
（5）被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病（见8.6）、性病、精神和行为障碍、遗传性疾病（见8.7）、先天性畸形、变形或染色体异常（见 8.8）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（6）被保险人因不孕不育、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、非因意外导致的流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、变性手术、人工辅助生殖等原因接受治疗，或者由前述任一原因引起的并发症接受治疗；
（7）《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以《中华人民共和国传染病防治法》或者国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；
（8）被保险人接受如下项目的治疗：美容、整形、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍；
（9）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；
（10）被保险人殴斗、醉酒（见8.9）、主动吸食或注射毒品（见8.10），违反规定使用麻醉或精神药品；
（11）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（12）被保险人酒后驾驶（见8.11）、无合法有效驾驶证驾驶（见8.12），或者驾驶无合法有效行驶证（见8.13）的机动车（见8.14） 导致交通意外接受治疗；
（13）被保险人从事高风险运动（见8.15）导致伤害接受治疗；
（14）被保险人从事高风险职业（见8.16）导致伤害接受治疗；
（15）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物导致伤害接受治疗；
（16）被保险人由于职业病（见8.17）、医疗事故（见8.18）接受治疗；
（17）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染；
（18）非在保险人指定的互联网医院就诊所发生的药品费用；
（20）一次治疗开具的药品剂量超出《处方管理办法》规定的；
（21）药品配送费用。
第四部分 如何领取保险金
4.1 受益人
除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。
4.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后，应当及时通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
4.3 互联网医院医疗费用保险金申请
保险金申请人（见8.19）向我们申请赔偿互联网医院医疗保险金时，应填写保险金赔偿申请书，并提交以下材料：
（一）保险合同或保单号；
（二）保险金申请人的有效身份证件（见8.20）；
（三）我们指定的互联网医院诊疗出具的被保险人的诊断证明、药品费用清单；
（四）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
（五）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。
4.4 诉讼时效
保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第五部分 如何支付保险费
5.1 保险费的支付
本合同的保险费按照被保险人的年龄和所选计划确定。您须按本合同约定支付保险费。本合同保险费支付方式由您在投保时与我们约定，
并在保险单上载明。
若您选择一次性支付保险费的，您应当在投保时一次性交清保险费，
若您选择分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当在每个保险费约定支付日（见
8.21）交纳其余各期对应月份的保险费。若您未按约定交纳保险费，我们允许您在我们催告之日起
30日内（含第30日）补交保险费，如果被保险人在此30日内发生保险事故，我们仍按照合同约定赔偿保险金，但需扣减欠交的保险费。
若您在我们催告之日起30日内（含第30日）未补交保险费，本合同自上述期限届满之日的24时起效力中止，如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的，我们不承担保险责任。
本合同效力依照前款约定中止的，经您申请并经我们审核同意，同时在您补交保险费后，合同效力恢复。
第六部分 如何退保
6.1 您解除合同的手续及风险
如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。本合同有效期内我们已根据本保险合同约定给付保险金的，将不再受理解除合同的申请。
第七部分 需关注的其他内容
7.1 投保条件
除另有约定外，您和被保险人必须符合以下条件：
投保人条件：凡年满 18
周岁（见8.22），具有完全民事行为能力且在本合同订立时对被保险人具有保险利益的人，均可作为本合同的投保人。
被保险人条件：凡投保时身体健康，年龄为出生满28天且已健康出院的婴儿至65周岁（含65周岁）的自然人，均可作为本合同的被保险人。
7.2 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们将向您说明本合同的内容。
对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们如就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔偿保险金的责任。
7.3 年龄错误
年龄的计算及年龄错误的处理：
（一）被保险人的投保年龄按周岁计算；
（二）您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，并向您退还本合同的未满期净保险费（见8.23）。
（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔偿保险金时按实付保险费和应付保险费的比例赔偿。
（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费，我们会将多收的保险费无息退还给您。
7.4 合同内容变更
在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
7.5 争议处理
因履行本合同发生的争议，由您和我们协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）有管辖权的人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区法律）。
7.6 保险事故鉴定
如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。
第八部分 释义
8.1 合法有效
本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
8.2 指定的互联网医院
指在保单在载明的互联网医院。该互联网医院已经国家卫生健康行政部门批准设置，且符合医疗机构管理的相关规定。
8.3 意外伤害
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。
8.4 初次罹患疾病
指在本保险合同有效期内被保险人首次被医生确诊罹患的疾病。临床上可治愈或自愈，且投保时已有客观医学材料证明被保险人已治愈或自愈的急性病，在等待期后的再次罹患属于初次罹患。在投保前已罹患，在本保险合同有效期内再次获得同一疾病诊断的，不属于本保险合同约定的初次罹患疾病范畴。
8.5 必需且合理
1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；
如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医生开具的处方药；
（4）非试验性的、非研究性的项目。
8.6 感染艾滋病病毒或者患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
8.7 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）
所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.8 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定。根据《卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知》（卫办综发〔2011〕166号）发布的版本，包括以下11种类型：先天性畸形、变形和染色体异常；神经系统先天性畸形；眼、耳、面和颈部先天性畸形；循环系统先天性畸形；唇裂和腭裂；消化系统的其他先天性畸形；生殖器官先天性畸形；泌尿系统先天性畸形；肌肉骨骼系统先天性畸形和变形；其他先天性畸形；染色体异常,不可归类在他处者。
8.9 醉酒
指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80 毫克。
8.10 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.11 酒后驾驶
指经检测或者鉴定，发生保险事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定，我们根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶。
8.12 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一：
（一）没有取得驾驶资格；
（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（三）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（四）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；
（五）驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间或驾驶证载明的有效期已届满，被保险人未及时更换新驾驶证。
8.13 无合法有效行驶证
指下列情形之一：
（一）未取得行驶证；
（二）机动车被依法注销登记的；
（三）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.14 机动车
指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.15 高风险运动
本合同所定义的高风险运动是指潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等运动。其中：
潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山和雪山等运动。
探险活动：指在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指从事马术、杂技、驯兽、飞车等特殊技能训练或比赛。
8.16 高风险职业
本合同所定义的高风险职业是指从事矿产资源作业、水上水下作业、高空作业、电力高压电、森林砍伐，化工、有毒及危险物质生产运输、水上运输，机械设备制造加工操作、金属/合金冶炼，海洋、特种养殖，
救灾抢险、消防爆破、缉毒及防暴警察，拳击或足球职业运动员、潜水的职业。
8.17 职业病
指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
8.18 医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
8.19 保险金申请人
指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
8.20 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
8.21 保险费约定支付日
指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。如保险合同生效日为2020年6月8日，则次月的保险费约定支付日为2020年7月8日，以此类推，则最后一个月的保险费约定支付日为2021年5月8日。
8.22 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
8.23 未满期净保险费
指本合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。
犹豫期内退保的，未满期净保险费=投保人已交纳保险费
犹豫期后退保的，若保险费为一次性支付的：
未满期净保险费=投保人已交纳保险费×[1
-(保险单已生效天数/保险期间天数)]
若保险费为分期支付的：
未满期净保险费=投保人已交纳当期保险费×[1
-(当期已经过天数/当期总天数)]
经过或生效天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生保险金赔偿，未满期净保险费为零。
