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附加意外伤害骨折保险条款(2011版)
总则
第一条本附加保险合同（以下简称附加险合同）依主险合同投保人的申请，经保险人同意而订立。本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准，本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
本附加险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第三条在本附加险合同的保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起90日内因该事故经认可的医疗机构专科医生确诊为本附加险合同所附《骨折类别与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列骨折类别之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付意外骨折保险金。对手指和脚趾的给付，以每一个手指或脚趾计算。
（1）被保险人因同一意外伤害事故造成《给付表一》所列一项以上骨折于不同身体部位时，保险人给付各对应项目保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同骨折属于身体同一部位时，仅给付其中给付比例最高一项的骨折保险金。
（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有骨折，保险人按合并后的骨折程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付骨折保险金，但应扣除原有骨折程度在《给付表一》所对应的骨折保险金（投保前被保险人已患或因责任免除事项导致“给付表一”所列的骨折或保险人已给付的意外骨折保险金视为以往意外骨折保险金）。
（3）保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同所载每一被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第四条主险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同，同时因下列原因直接或间接导致被保险人意外骨折的，保险人也不承担给付保险金责任：
1. 被保险人患骨疏松症期间；
2. 非本附加险条款定义的医生签署的诊断证明等所对应的骨折。
保险金申请与给付
第五条发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。：
（1）保险金申请人填具的索赔申请书；
（2）保险单或其他保险凭证正本；
（3）被保险人身份证明；
（4）认可的医疗机构出具的附有X光片、病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表与处方正本；
（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
释义
1、骨折类别
指骨骼完全折断（含多重骨折）、骨骼不完全折断及骨骼龟裂。
2、认可的医疗机构
在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。
在中国境外（包括港、澳、台）是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构：
1）主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗；
2）在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊；
3）维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备；
4）有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加险合同中所指医院不包括以下或类似的医疗机构：
1）精神病院；
2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；
3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
3、专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
本附加条款的未解释名词，均以主险的名词解释为准。
给付表一：骨折类别与保险金给付比例表
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骨折类别
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序号
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身体部位
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骨骼完全折断
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骨骼不完全折断
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骨骼龟裂
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1
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鼻骨、眶骨
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10%
|
5%
|
2.5%
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|
2
|
掌骨、指骨
|
10%
|
5%
|
2.5%
|
|
3
|
跖骨、趾骨
|
10%
|
5%
|
2.5%
|
|
4
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下颌骨 (齿槽医疗除外)
|
20%
|
10%
|
5%
|
|
5
|
肋骨
|
每节5%
|
每节2.5%
|
每节1.25%
|
|
6
|
锁骨
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30%
|
15%
|
7.5%
|
|
7
|
桡骨或尺骨
|
15%
|
7.5%
|
3.75%
|
|
8
|
髌骨
|
20%
|
10%
|
5%
|
|
9
|
肩胛骨
|
30%
|
15%
|
7.5%
|
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10
|
椎骨
-颈椎
-胸椎
-腰椎及其它椎骨
-尾骨
|
每节12%
20%
每节5%
10%
|
每节6%
10%
每节2.5%
5%
|
每节3%
5%
每节1.25%
2.5%
|
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11
|
骨盘(包括髂骨、耻骨、坐骨)
|
60%
|
30%
|
15%
|
|
12
|
颅骨
|
80%
|
40%
|
20%
|
|
13
|
肱骨
|
60%
|
30%
|
15%
|
|
14
|
桡骨及尺骨
|
60%
|
30%
|
15%
|
|
15
|
腕骨(一手或双手)
|
每手25%
|
每手12.5%
|
每手6.25%
|
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16
|
胫骨或腓骨
|
30%
|
15%
|
7.5%
|
|
17
|
踝骨(一足或双足)
|
每足25%
|
每足12.5%
|
每足6.25%
|
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18
|
股骨干
|
40%
|
20%
|
10%
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19
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胫骨及腓骨
|
100%
|
50%
|
25%
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