太平财产保险有限公司
附加学生、幼儿意外伤害医疗费用保险（2024版）条款
总则
第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司相关意外伤害保险主险合同（以下简称“主险合同”）。依主险合同投保人的申请，经保险人同意而订立。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。
本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同保持一致。
第三条 除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 本附加险合同的保险责任分为“必选责任”和“可选责任”，投保人在投保“必选责任”的基础上，可以选择投保“可选责任”中的一项、多项或全部责任。投保人未选择投保“必选责任”的，不可选择投保“可选责任”。保险责任由投保人与保险人约定，并在保险单上载明。所投保的保险责任一经确定，在本保险合同保险期间内不得变更。
（一）意外伤害门急诊社保内医疗费用保险（必选责任）
在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并经保险人认可的医疗机构（见释义1，下同）诊断需接受门急诊（见释义2，下同）治疗的，对该被保险人自事故发生之日起180天内所产生的、属于保险单签发地社会基本医疗保险（见释义3，下同）主管部门规定可报销范围内的、合理且必要（见释义4，下同）的门急诊医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额（见释义5，下同）后，按第五条约定的赔付比例给付意外伤害门急诊社保内医疗费用保险金。
（二）意外伤害住院社保内医疗费用保险（可选责任）
在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并经保险人认可的医疗机构诊断需接受住院治疗的，对该被保险人自事故发生之日起180天内所产生的、属于保险单签发地社会基本医疗保险主管部门规定可报销范围内的、合理且必要的住院（见释义6，下同）医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按第五条约定的赔付比例给付意外伤害住院社保内医疗费用保险金。
（三）意外伤害门急诊乙类及自费医疗费用保险（可选责任)
在保险期间内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并经保险人认可的医疗机构诊断需接受门急诊治疗的，对该被保险人自事故发生之日起180天内所产生的门急诊医疗费用中的乙类个人自负医疗费用（见释义7，下同）和自费医疗费用（见释义8，下同），保险人在扣除合同约定的免赔额后，按第五条约定的赔付比例给付意外伤害门急诊乙类及自费医疗费用保险金。
第五条 投保人和保险人可就如下情形分别约定赔付比例：
（一）如被保险人以参加社保身份投保，且申请理赔时责任范围内的医疗费用已在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额和已在社保结算的金额后，对于剩余部分的费用按80%的比例予以赔付。上述赔付比例保险单另有约定的，从其约定。
（二）如被保险人以参加社保身份投保，但申请理赔时责任范围内的医疗费用并未在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于剩余部分的费用按50%的比例赔付。保险单对该赔付比例另有约定的，从其约定。
（三）如被保险人以未参加社保身份投保，申请理赔时，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于责任范围内的医疗费用，按60%的比例赔付。保险单对该赔付比例另有约定的，从其约定。
保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负上述（一）、（二）、（三）项保险责任期限最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但累计给付金额达到本附加险合同对应的保险金额时，保险人对该被保险人在本附加险合同项下的保险责任终止。在保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外事故，经医院确诊必须接受治疗的，保险人按照各项保险责任的约定给付各项医疗费用保险金，但各项保险责任的累计给付金额分别以保险单载明的各项保险责任的保险金额为限。任意一项保险责任一次或累计给付金额达到该项保险责任的保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止。
第六条 本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、事故责任方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的保险责任范围内的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照合同约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
责任免除
第七条 主险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同，若主险合同中责任免除条款与本附加险合同有相抵触之处，则以本附加险合同为准。
第八条 因下列原因直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的，或事故发生时存在下列情形之一的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）投保人的故意行为；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（四）疾病治疗；
（五）被保险人因医疗事故导致的医疗费用；
（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（七）被保险人接受体检、疗养和康复治疗；
（八）被保险人流产（但因遭受意外伤害所致不在此限）、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症；
（九）被保险人发生的护理（陪住）费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用；
（十）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等）的费用；
（十一）牙齿修复（包括安装嵌体、牙冠、瓷贴面、种植牙和义齿）的费用，保险合同另有约定的，从其约定；
（十二）被保险人在家自设病床治疗；
（十三）被保险人在非保险人认可的医疗机构治疗发生的费用，但因紧急救治需要而在保险人允许的时间范围（以保险合同约定及保险人的书面同意资料所载时间为准）内在非认可的医疗机构接受治疗的不受此条限制；
（十四）保险单载明的免赔额和通过赔付比例换算得出的免赔率。
保险金额
第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任时的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
保险期间
第十条 本附加险合同的保险期间与主险合同保持一致，最长不超过一年。
不保证续保
第十一条 本附加险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的附加险合同。
保险事故通知
第十二条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应于被保险人入院之日起48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。
被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊，若因紧急救治需要未能在保险人认可的医疗机构就诊的，应在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人，并在病情稳定后及时转入保险人认可的医疗机构。若确需在非保险人认可的医疗机构就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，保险人书面同意后，对于被保险人在非保险人认可的医疗机构就诊所发生的医疗费用，保险人按本附加险合同的规定给付保险金。
保险金申请与给付
第十三条 发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料：
（一）保险金申请人填具的索赔申请书；
（二）保险单或其他保险凭证正本；
（三）被保险人身份证明；
（四）由监护人作为索赔申请人时，须出具监护人的身份证明和监护关系证明文件；
（五）认可的医疗机构出具的病历资料、疾病诊断证明、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据；
（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
释义
1.保险人认可的医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院普通部，或投保人与保险人一致认可并在保单上载明医疗机构。
不包括以下或类似的医疗机构：
1） 精神病院；
2） 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；
3） 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
2.门急诊：指被保险人因遭受意外事故至医院的门诊部或急诊部进行治疗。
3.社会基本医疗保险：本附加险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
4.合理且必要：本合同所指的合理且必要，如保险合同无另行约定，仅指医学上的合理且必要。
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必要：指被保险人接受的医疗服务需满足下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必要；
②不超过安全、足量治疗原则；
③药品均经医生处方开具；
④非试验性、研究性；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。
对是否属于医学必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或具有资质的鉴定机构进行鉴定。
5.免赔额: 指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的费用中，按合同约定须首先由被保险人自行负担的金额。本附加合同中意外伤害门急诊社保内医疗费用保险和意外伤害门急诊乙类及自费医疗费用保险的免赔额是指每次事故免赔额,若为同一次事故造成的多次就诊，仅扣除一次免赔额。意外伤害住院社保内医疗费用保险的免赔额是指每次住院免赔额，即被保险人每次住院所发生的责任范围内的医疗费用中需要自行负担的免赔额。如被保险人因同一意外伤害事故或同一疾病先后多次入院，且再次入院的时间距离前次出院时间小于等于30日的，视为一次住院，否则将视为多次住院，须多次扣除免赔额。
6.住院：是指被保险人因意外伤害而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险报销范畴的高等级病房入住；
（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
（5）被保险人住院体检；
（6）挂床住院及其他不合理的住院。具体表现如下：
①办理正式住院手续的被保险人，在住院期间非每日24小时在院。②住院期间连续若干日未接受任何治疗，只发生护理费、诊查费、床位费等费用，或连续若干日接受仅限于口服药、物理治疗等在门诊即可进行的检查和治疗。
7.乙类个人自负医疗费用：指被保险人在使用社保药品目录中的乙类药品或接受社保诊疗项目目录中的乙类诊疗项目治疗时，前述治疗费用中按社保规定应该由其个人负担的费用部分。
8.自费医疗费用：指对于被保险人所发生的医疗费用中，属于社保三大目录（药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施）外，按社保规定社保不予报销，应由被保险人个人支付的医疗费。自费医疗费用不包括被保险人自负的医疗费用和乙类个人自负医疗费用。
自负的医疗费用；指被保险人所发生的费用中，属于社保可报销的三大目录（药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施）内的诊疗项目、药品和服务设施费用，但按社保规定必须由其个人负担的费用部分，一般包括起付线金额和起付线以上费用按一定比例计算所得金额。
本附加险合同的未解释名词，均以主险合同的名词解释为准。
