太平财产保险有限公司

附加学生、幼儿住院医疗费用保险（2024版）条款

总则

第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司学生、幼儿意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。投保人在投保上述主险合同的基础上，方可投保本附加险合同。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准；本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同保持一致。

第三条 除另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人或其监护人。

保险责任

第四条 本附加险合同的保险责任分为“必选责任”和“可选责任”，投保人在投保“必选责任”的基础上，可以选择投保“可选责任”。投保人未选择投保“必选责任”的，不可选择投保“可选责任”。保险责任由投保人与保险人约定，并在保险单上载明。所投保的保险责任一经确定，在本保险合同保险期间内不得变更。

（一）社保内住院医疗费用（必选责任）

被保险人因遭受意外伤害或在保险单载明的等待期（见释义1，下同）后因首次罹患疾病（见释义2，下同）经保险人认可的医疗机构（见释义3，以下简称医疗机构，下同）诊断必须住院（见释义4，下同）治疗的，对于住院期间所发生的，属于保单签发地社会基本医疗保险（见释义5，以下简称社保，下同）主管部门规定可报销范围内的、合理且必要（见释义6，下同）的住院医疗费用，保险人在扣除本附加险合同约定的免赔额（见释义7，下同）后，按第五条约定的给付比例给付社保内住院医疗费用保险金。具体的免赔额和给付比例以保险单载明为准。

（二）社保乙类个人自负医疗费用（可选责任）

被保险人因遭受意外伤害或在保险单载明的等待期后因首次罹患疾病经保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗的，对于住院期间所发生的，符合保单签发地社会基本医疗保险主管部门规定的乙类个人自负部分的医疗费用（见释义8，下同），保险人在扣除本附加险合同约定的免赔额后，按第五条约定的给付比例给付社保乙类个人自负医疗保险金。具体的免赔额和给付比例以保险单载明为准。

被保险人因遭受意外事故，经医疗机构确诊必须进行住院治疗的，保险期限届满时被保险人住院治疗仍未结束的，保险人在保险金额内可继续按上述约定承担保险责任，但承担给付责任的时间以该次意外事故发生之日起第 180 日为限；在本附加险合同保险期间内，被保险人因疾病经医疗机构确诊必须进行住院治疗的，保险期限届满被保险人住院治疗仍未结束的，保险人在保险金额内可继续按上述约定承担保险责任至本附加险合同满期日起第 30 日止。

被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病经医疗机构确诊必须进行住院治疗的，保险人按照各项保险责任的约定给付各项医疗费用保险金，但各项保险责任的累计给付金额分别以被保险人的各项保险责任约定的保险金额为限。任意一项保险责任一次或累计给付金额达到该项保险责任约定的保险金额时，保险人对被保险人的该项保险责任终止。

第五条 本附加险合同的给付比例分为分级累进制给付比例和非分级累进制给付比例两种。采用何种给付比例，由保险人和投保人在投保时约定，并在保险单中载明。

（一）分级累进制给付比例

采用本给付比例时，投保人和保险人可就如下情形分别约定给付比例：

1.如被保险人以参加社保身份投保，且申请理赔时责任范围内的医疗费用已在社保结算的，保险人根据保险单载明的档位（指A、B、C、D、E、F中的一档，下同），按《住院医疗费用分级累进给付比例表》中第1种情形对应的比例给付保险金。

2.如被保险人以未参加社保身份投保，或被保险人虽以参加社保身份投保，但申请理赔时责任范围内的医疗费用并未在社保结算的，保险人根据保险单载明的档位，按《住院医疗费用分级累进给付比例表》中第2种情形对应的比例给付保险金。

如保险单未载明档位的，则档位为A档。

（二）非分级累进制给付比例

采用本给付比例时，投保人和保险人可就如下情形分别约定给付比例：

1.如被保险人以参加社保身份投保，且申请理赔时责任范围内的医疗费用已在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额和已在社保结算的金额后，对于剩余部分的费用按80%的比例予以给付。保险单对该给付比例另有约定的，从其约定。

2.如被保险人以参加社保身份投保，但申请理赔时责任范围内的医疗费用并未在社保结算的，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于剩余部分的费用按50%的比例给付。保险单对该给付比例另有约定的，从其约定。

3.如被保险人以未参加社保身份投保，申请理赔时，保险人在扣除保险单载明的免赔额后，对于责任范围内的医疗费用，按50%的比例给付。保险单对该给付比例另有约定的，从其约定。

第六条 本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、事故责任方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的保险责任范围内的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照合同约定进行给付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第七条 主险合同列明的各项责任免除条款均适用于本附加险合同，若主险合同中责任免除条款与本附加险合同有相抵触之处，则应以本附加险合同为准。

第八条 因下列原因或情形之一，直接或间接导致被保险人支出住院医疗费用的，或事故发生时，存在下列情形之一的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人在投保前所患的既往症（见释义9，下同）；等待期内被保险人确诊罹患的疾病；

（二）被保险人接受非因疾病确诊需要而进行的体检和健康护理(包括疗养、特别护理和静养)；

（三）被保险人在非保险人认可的医疗机构住院时发生的医疗费用，意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入保险人认可的医疗机构治疗；

（四）被保险人接受非因意外伤害而进行的整形、美容手术、变性手术、以减重为目的手术及前述手术的并发症；

（五）被保险人患先天性疾病（见释义10）、遗传性疾病（见释义11），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义12）（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）为准）；

（六）被保险人怀孕（含宫外孕）、保胎、产前产后检查、非意外原因导致的流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（七）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正及相关检查，以及因任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；

（八）被保险人购买及安装残疾人辅助器具，如轮椅、义肢、假牙、助听器等；购买及安装除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节外的其他人工器官；购买、安装、租赁物理治疗和康复设备；

（九）医疗事故和医疗过错；

（十）被保险人罹患特定传染病（见释义13）；

（十一）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为准）期间；

（十二）被保险人在未确诊罹患2型糖尿病的情况下使用司美格鲁肽时该药品的费用。

保险金额

第九条 保险金额是保险人承担给付保险金责任时的最高限额。保险金额由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

保险期间

第十条 本附加险合同的保险期间与主险合同保险期间保持一致，最长不超过一年。

不保证续保

第十一条 本附加险合同为不保证续保合同。本附加险合同保险期间为不超过一年。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的附加险合同。

保险事故通知

第十二条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应于被保险人入院之日起48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

被保险人应在保险人认可的医疗机构就诊，若因紧急救治需要未能在保险人认可的医疗机构就诊的，应在48小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人，并在病情稳定后及时转入保险人认可的医疗机构。若确需在非保险人认可的医疗机构就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，保险人书面同意后，对于被保险人在非保险人认可的医疗机构就诊所发生的住院医疗费用，保险人按本附加险合同的规定给付保险金。

保险金申请与给付

第十三条 发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求给付保险金时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料：

（一）保险金申请人填具的索赔申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）被保险人的身份证明；

（四）由监护人作为保险金申请人时，须提供监护人的身份证和监护关系证明文件；

（五）保险人认可的医疗机构出具的全套病历资料，包括但不限于门诊病历、出入院记录、出院小结、疾病诊断证明、各项检查检验报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等；

（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

释义

1.等待期：指自本附加险合同生效日起计算的一段时间，如未另行约定，本附加险合同的等待期为自合同生效日起30日。

2.首次罹患疾病：指自本附加险合同签发之日起，在等待期后，被保险人被医生首次确诊罹患某疾病。临床上可治愈或自愈，且投保时已有客观医学材料证明被保险人已治愈或自愈的急性病，在等待期后的再次罹患属于首次罹患。于等待期后首次罹患的疾病，在保险有效期内治愈后又再次罹患，亦属于首次罹患。

3.保险人认可的医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医疗机构普通部，或投保人与保险人一致认可并在保险单上载明的医疗机构。

不包括以下或类似的医疗机构：

1） 精神病院；

2） 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

3） 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

4.住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医疗机构的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

（1）被保险人在医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险报销范畴的高等级病房入住；

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（5）被保险人住院体检；

（6）挂床住院及其他不合理的住院。具体表现如下：

①办理正式住院手续的被保险人，在住院期间非每日24小时在院。②住院期间连续若干日未接受任何治疗，只发生护理费、诊查费、床位费等费用，或连续若干日接受仅限于口服药、物理治疗等在门诊即可进行的检查和治疗。

5.社会基本医疗保险：本附加险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

6.合理且必要：本合同所指的合理且必要，如保险合同无另行约定，仅指医学上的合理且必要。

（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（2）医学必要：指被保险人接受的医疗服务需满足下列所有条件：

①治疗意外伤害或者疾病所必要；

②不超过安全、足量治疗原则；

③药品均经医生处方开具；

④非试验性、研究性；

⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。

对是否属于医学必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或具有资质的鉴定机构进行鉴定。

7.免赔额： 指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的费用中，按合同约定须首先由被保险人自行负担的金额。本附加合同中的免赔额是指每次住院免赔额，即被保险人每次住院所发生的责任范围内的医疗费用中需要自行负担的免赔额。如被保险人因同一意外伤害事故或同一疾病先后多次入院，且再次入院的时间距离前次出院时间小于等于30日的，视为一次住院，否则将视为多次住院，须多次扣除免赔额。

8.乙类个人自负部分的医疗费用：指被保险人在使用社保药品目录中的乙类药品或接受社保诊疗项目目录中的乙类诊疗项目治疗时，前述治疗费用中按社保规定应该由其个人负担的费用部分。

9.既往症：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病。

10.先天性疾病：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在或在出生后逐步显现出的疾病和症状，包括但不限于畸形、器官功能障碍、代谢障碍等。

11.遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

12.先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

13.特定传染病：本附加险合同所称特定传染病是指《中华人民共和国传染病防治法》列明的甲、乙类传染病。

甲类传染病包括鼠疫和霍乱；

乙类传染病包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、新型冠状病毒肺炎。

本附加险合同的未解释名词，均以主险合同的名词解释为准。

《住院医疗费用分级累进给付比例表》

1.以参加社保身份投保，且申请理赔时责任范围内的医疗费用已在社保结算情形适用