太平财产保险有限公司
附加意外伤害住院社保乙类个人自负医疗费用保险（2022版）条款
总则
第一条 本附加险合同可附加于太平财产保险有限公司相关意外伤害保险主险合同（以下简称“主险合同”）。投保人申请投保本附加险合同，经保险人同意而订立。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。
本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。
本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。
第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同相同。
第三条 除另有约定外，本附加险合同保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 在保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外事故，且自该意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级及以上或保险人认可的医院（见释义1，下同）住院（见释义2，下同）治疗的，对于被保险人实际支出的、符合保险单签发地社会基本医疗保险（见释义3，下同）管理机构规定的乙类个人自负（见释义4）部分的、合理且必要（见释义5）住院医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额（见释义6）后按保险单载明的给付比例给付意外住院社保外医疗保险金。
当保险人对被保险人的累计赔付金额达到保险单载明的保险金额时，保险人对被保险人的保险责任终止。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任的期限最长可至意外伤害发生之日起第180日。
第五条 本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于公费医疗、工作单位、事故责任方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的保险责任范围内的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照合同约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
责任免除
第六条 对于任何下列费用支出，保险人不承担任何赔偿责任：
（一）主险合同条款列明的“责任免除”事项，若主险合同条款中责任免除条款与本附加险合同有相抵触之处，则应以本附加险合同为准；
（二）被保险人接受疾病治疗；
（三）被保险人未在保险合同约定的医院就诊；
（四）被保险人接受健康体检、疗养、静养；
（五）被保险人接受康复性治疗、物理治疗（见释义7）、中医理疗（见释义8）、矫形手术，椎间盘突出（见释义9）的治疗；
（六）辅助器具费（见释义10）。
保险期间和保险费
第七条 本附加险合同保险期间与主险合同一致，以保险单载明的起讫时间为准，但最长不得超过一年。
第八条 保险费的交付方式、交付日期与主险合同相同。
不保证续保
第九条 本附加险合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本附加险合同，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险金额和免赔额
第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。
第十一条 本附加险合同责任项下的免赔额和给付比例由投保人与保险人在订立本附加险合同时协商确定，并在本附加险合同中载明。
保险金申请与给付
第十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：
（一）保险金给付申请书；
（二）保险合同凭证；
（三）保险金申请人的有效身份证明；
（四）医院出具的病历资料，包括但不限于诊断证明、处方、检查检验报告、医疗费用原始单据、费用明细单据、入院记录、出院记录、出院小结、门诊病历等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；
（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十三条 保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
释义
1、医院：是指在中华人民共和国境内合法经营的二级及以上公立医院的普通部，不包括如下机构或提供下述医疗服务的部门、机构、形式：特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心(部）、VIP部、联合医院或医疗联合体中的二级以下医疗机构；以提供护理、疗养、康复、戒酒、戒毒、心理或精神疾病治疗为主要服务的各类医疗机构，包括但不限于护理机构、疗养机构、戒毒机构等。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
2、住院：是指被保险人因意外伤害而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险报销范畴的高等级病房入住；
（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
（5）被保险人住院体检；
（6）挂床住院及其他不合理的住院。具体表现如下：
①办理正式住院手续的被保险人，在住院期间非每日24小时在院。②住院期间连续若干日未接受任何治疗，只发生护理费、诊查费、床位费等费用，或连续若干日接受仅限于口服药、物理治疗等在门诊即可进行的检查和治疗。
3、社会基本医疗保险：本附加险合同所称的社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
4、乙类个人自负：指社保报销目录内的乙类诊疗项目和药品费用按规定需由患者个人负担一定比例。社保住院乙类个人自负医疗费用指住院期间发生的医疗费用中属于乙类个人自负部分的医疗费用，不包括社会医疗保险规定的每次住院的起付金额和需由患者自己全额支付的自费费用。
5、合理且必要：本合同所指的合理且必要，如保单无另行约定，仅指医学上的合理且必要。
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必要：指被保险人接受的医疗服务需满足下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必要；
②不超过安全、足量治疗原则；
③药品均为处方药；处方药指需凭医生处方才可调配、购买、使用的，具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。
④非试验性、研究性；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。
对是否属于医学必要由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或具有资质的鉴定机构进行鉴定。
处方药：指需凭医生处方才可调配、购买、使用的，具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品。
6、免赔额：指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的费用中，按合同约定须首先由被保险人自行负担的金额。
7、物理治疗：指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等。
8、中医理疗：指针灸、推拿、拔罐、刮痧、中药涂擦、敷贴、热奄包治疗。
9、椎间盘突出：指椎间盘各组成部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后（侧）方或椎管内，从而导致相邻的组织，如脊神经根和脊髓等受到刺激或压迫，产生颈、肩、腰腿痛，麻木等一系列临床症状的疾病。
10、辅助器具费：指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。
其他释义与主保险合同一致。
