太平财产保险有限公司

附加学生、幼儿住院社保乙类个人自负及社保外医疗费用保险（2021版）条款

第一条  本附加保险合同（以下简称附加险合同）可附加于太平财产保险有限公司相关人身保险合同（以下简称“主险合同”）。本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

本附加险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 本附加险合同的投保人、被保险人与主险合同相同。

第三条 除投保人或被保险人另有指定外，本附加险合同保险金受益人为被保险人本人或其监护人。

保险责任

第四条 在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起等待期（见释义1）后因疾病住院（见释义2）治疗，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构（见释义3）住院诊疗所支出的、符合本附加险合同的保险责任范围的费用，保险人承担保险责任。

本附加险合同的保险责任包括“意外住院社保乙类个人自负部分医疗费用（见释4）保险金”、“意外住院社保外医疗费用保险金” 、“疾病住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金”、“疾病住院社保外医疗费用保险金”。

（一）  意外住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金

被保险人因遭受意外事故，经医院确诊必须住院治疗的，我们就该次意外事故发生之日起180日内被保险人进行住院治疗实际发生的、符合当地社会医疗保险（见释义5）管理机构规定的乙类个人自负部分的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例，在约定的意外住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金额的限额内给付意外住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。

（二）  意外住院社保外医疗费用保险金

被保险人因遭受意外事故，经医院确诊必须住院治疗的，我们就该次意外事故发生之日起180日内被保险人进行住院治疗实际发生的、按当地社会医疗保险管理机构规定属于社会医疗保险范围外的合理医疗费用（不包括乙类个人自负部分的医疗费用），在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例，在约定的意外住院社保外医疗费用保险金额的限额内给付意外住院社保外医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。 

（三）  疾病住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金

被保险人因疾病，经医院确诊必须住院治疗的，我们就其在住院期间发生的、符合当地社会医疗保险管理机构规定的乙类个人自负部分的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例在约定的疾病住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金额限额内给付疾病住院社保乙类个人自负部分医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。

（四）  疾病住院社保外医疗费用保险金

被保险人因疾病，经医院确诊必须住院治疗的，我们就其在住院期间发生的、按当地社会医疗保险管理机构规定属于社会医疗保险范围外的合理医疗费用（不包括乙类个人自负部分的医疗费用）在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例，在约定的疾病住院社保外医疗费用保险金额限额内给付疾病住院社保外医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。

以下条款适用于上述（一）至（四）项保险责任： 

在本附加险合同保险期间内，被保险人因遭受意外事故，经医院确诊必须进行住院治疗的，保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，我们继续按上述约定承担保险责任至该次意外事故发生之日起第 180 日止；在本附加险合同保险期间内，被保险人因疾病，经医院确诊必须进行住院治疗的，保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，我们继续按上述约定承担保险责任至本附加险合同满期日起第 30 日止。 

在本附加险合同保险期间内，被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须进行住院治疗的，我们按照各项保险责任的约定给付各项医疗费用保险金，但各项保险责任的累计给付金额分别以被保险人的各项保险责任约定的保险金额为限。任意一项保险责任一次或累计给付金额达到该项保险责任约定的保险金额时，我们对被保险人的该项保险责任终止。 

我们在本附加险合同保险责任范围内给付各项医疗费用保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、我们在内的任何保险机构）获得医疗费用补偿，对于被保险人发生的各项保险责任范围内的合理医疗费用，我们在扣除被保险人已从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用根据本附加险合同约定给付各项医疗费用保险金，但各项医疗费用保险金的累计给付金额以各项医疗费用保险金额为限。

责任免除

第五条  被保险人发生的下列医疗费用，保险人不承担保险责任：

（一）因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用；

（二）被保险人对首次投保前已患未治愈疾病（见释义6）的治疗；

（三）被保险人对本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗（除另有约定外）；

（四）被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用；

（五）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（六）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型；

（七）被保险人先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）（见释义7）以及上述疾病的并发症；

（八）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（九）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

（十）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（十一）被保险人的视力矫正手术或者变性手术。

（十二）既往症（见释义8）。

保险期间

第六条 本附加险合同保险期间与主险合同一致，以保险单载明的起讫时间为准，但最长不得超过一年。

本产品为不保证续保产品。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。如果投保人未按照约定重新向保险公司申请投保本产品并交纳保险费，或保险人审核不同意重新投保的，则本保险合同在保险期间届满时终止。 

当发生下列情形之一的，本保险合同不再接受被保险人重新投保：

（一）被保险人身故；

（二）本附加险合同在投保人申请重新投保时已因其他条款所列情况而导致效力终止；

（三）投保人不如实告知、欺诈等不符合重新投保条件的情形。

（四）本产品统一停售，保险人不再接受投保人重新投保本保险合同。

若保险人不再接受被保险人重新投保，会在本附加险合同保险期间届满之前通知投保人。保险人停售保险产品的，会在产品停售前30日披露相关信息，并以合理方式通知有效保单的投保人。

保险金额、免赔额（率）与保险费

第七条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加险合同保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

    保险人和投保人可以在本附加险合同项下约定免赔额（率）等限制条件，并于保险合同中载明。

第八条 保险费的交付方式、交付日期与主险合同相同。

保险金申请与给付

第九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险金申请人的身份证明；

（三）中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等。

如被保险人以已参加社会基本医疗保险，且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请，被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件，但应提供医疗费用结算凭证复印件、社会基本医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。被保险人未能提供社会基本医疗保险的补偿证明，保险人均视同被保险未参加社会基本医疗的情况给付保险金。

如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径（见释义9）获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的，需提供医疗费用结算凭证复印件、相应机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明，并加盖相应机构或者单位公章。

（四）转院治疗者需提供转出医院的转院证明。

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（六）保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的，应提供其他合法有效的材料。

第十条 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应及时一次性通知补充提供。

第十二条 保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

合同解除

第十三条 投保人不得要求单独解除本附加险合同。若投保人解除主险合同，本附加险合同一并解除，合同解除后，保险人参照主险合同有关规定退还本附加险合同的未满期净保险费。

释义

第十四条 除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：

1、等待期：指自保险合同生效之日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本附加险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

2、住院：指被保险人因意外或疾病而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

3、保险人认可的医疗机构: 在中国境内（不包括香港、澳门、台湾）经中华人民共和国卫生部门评审确定的一级或以上的公立医院，或其他保险公司在保险单、批单或者批注中列明的医疗机构。

4、乙类个人自负部分的医疗费用：指对于被保险人使用社会医疗保险支付部分费用的诊疗项目或药品，由被保险人自行支付的不在社会医疗保险范围内的医疗费用。

5、社会医疗保险：指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目

6、已患未治愈疾病：首次投保前已确诊或对该疾病采取过治疗措施但未能消除该疾病的，属已患未治愈疾病。被保险人首次投保前如只有相关症状但未确诊的，在首次投保后才确诊的疾病，则不属于已患未治愈疾病的范畴。

7、先天性畸形、变形或染色体异常：是被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

8、既往症：指被保险人在本附加险合同生效日之前所患的已知的或其应该知道的有关疾病或症状。既往症通常有以下情况： 

（一）本附加险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断； 

（二）本附加险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况； 

（三）本附加险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

9、其他途径：指互助基金、保险公司、工作单位或对其承担民事责任的第三人。

其他释义与主保险合同一致。